区精神卫生防治院、各社区卫生服务中心：
为进一步提高我区老年人脑健康水平，保护老年人脑健康、提升老年人生活质量，依据北京市卫生健康委员会《2023年脑健康体检（痴呆风险筛查）及老年痴呆防治行动实施方案》的通知要求，我委制定了我区《2023年脑健康体检（痴呆风险筛查）及老年痴呆防治行动实施方案》，印发给你们，请遵照执行。
北京市密云区卫生健康委员会
2023年6月8日
2023年脑健康体检（痴呆风险筛查）及老年痴呆防治行动实施方案
为贯彻落实中共中央、国务院《“健康中国2030”规划纲要》、国家卫生健康委办公厅《关于探索开展抑郁症、老年痴呆防治特色服务工作的通知》（国卫办疾控函〔2020〕726号）文件精神，密云区于2019年至2022年连续四年开展老年人脑健康体检（痴呆风险筛查）项目，在此基础上，密云区定于2023年继续在全区范围内开展老年痴呆防治特色服务工作，结合我区实际，制定此方案。
一、工作目标
1.了解密云地区老年人脑健康状态，宣传普及痴呆早期发现、及时防治的主动健康理念。
2.培养一批为社区老年人提供脑健康体检（痴呆风险筛查）及健康教育的专业队伍。
3.以社区卫生服务中心为依托，针对性地开展痴呆高风险人群健康管理与干预服务。
二、服务对象与范围
1.脑健康体检（痴呆风险筛查）及个体化认知训练干预指导服务对象：主要针对辖区65岁及以上，近两年未参与过脑健康体检（痴呆风险筛查）的老年居民。对有糖尿病、高血压、脑卒中病史或近一年主诉记忆力下降的情况的居民，可将年龄下限调整至50岁及以上。
2.脑健康追踪随访服务对象：既往2年内参与脑健康体检（痴呆风险筛查）已查出认知障碍风险的老年居民。
三、实施时间
2023年6月至11月
四、工作任务
通过科普宣教、专业人员培训、脑健康体检（痴呆风险筛查）、个体化健康指导、健康风险持续监测与管理，有针对性地开展痴呆高风险人群健康管理与干预服务，形成动态循环的闭环脑健康管理模式，具体工作流程见附件1。
（一）科普宣教
各社区结合工作实际，利用网络、广播、电视媒体、电子屏、视频播放设施等多种形式，开展老年脑健康知识宣传教育活动，普及脑健康体检以及痴呆早期筛查、预防及应对知识，提升公众精神卫生和心理健康意识，增强居民对老年痴呆防治知识的认识。
（二）人员培训
区卫生健康委组织区精神卫生防治院对参与老年人脑健康体检（痴呆风险筛查）的工作人员参加统一标准化培训，各社区卫生服务中心项目工作人员参培人数不低于3人，要求培训率达100%。工作人员要熟练掌握体检服务流程及脑健康相关知识，为社区老年人提供专业服务。
（三）脑健康体检（痴呆风险筛查）
各社区按照脑健康体检工作任务量（附件2），基于线上脑健康体检工具平台，结合国家基本公共卫生服务项目老年健康管理工作，利用线上工具平台，组织完成社区（村）目标服务对象脑健康体检工作，及早识别潜在的脑健康风险。辖区脑健康体检率不低于20%。
脑健康体检率=实际参与体检人数/近2年未参与过脑健康体检的辖区常住65岁及以上老年居民数。
（四）个体化健康指导
根据老年人脑健康体检状况，提供脑健康管理指导。针对认知功能正常人群以脑健康教育为主；对认知障碍风险人群，在健康教育基础上，引导体检者开展线上认知训练干预，预防和减少老年痴呆发生，并将其纳入下一年度随访重点健康监测的对象范围；针对疑似痴呆者，应建议其到区精神卫生防治院就诊。对确诊老年痴呆的患者，应对其家属照料者开展培训，提高干预率。具体包括提供脑健康针对性生活指导、脑健康训练专业化方法、就医建议等。对认知障碍风险人群进行早期干预规范指导率不低于50%。
早期干预规范指导率=实际开展早期干预规范指导的老年居民数/2023年脑健康体检发现有认知障碍风险的老年居民数。
（五）健康风险持续监测与管理
各社区通过线上脑健康体检工具平台，建立老年人脑健康档案，对参与脑健康体检（痴呆风险筛查）人群进行复测，提供定期的健康风险监测管理。对既往2年内参与脑健康体检（痴呆风险筛查）有认知障碍风险的老年人进行脑健康风险监测服务，健康风险监测服务率不低于50%，对追访结果显示风险进一步恶化的人群及时反馈结果，并提供专业性建议，使脑健康管理服务有连续性、动态性，贯穿全程。各社区可参照《关于探索开展抑郁症、老年痴呆防治特色服务工作的通知》（国卫办疾控函〔2020〕726号）工作要求，开展老年痴呆综合预防干预服务路径。
健康风险监测服务率=实际定期开展健康风险监测管理的老年居民数/既往2年内参与脑健康体检有认知障碍风险的老年居民数。
五、工作职责
（一）区卫生健康委
制定老年人脑健康体检（痴呆风险筛查）项目工作方案；组织开展脑健康（痴呆风险）健康宣教及工作人员培训，动员引导辖区老年人参加脑健康筛查；组织辖区社区卫生服务机构开展认知康复训练、随访等老年人脑健康管理工作；加强项目管理，及时督促本区项目工作进度，确保工作保质保量完成。
（二）区精神卫生防治院
协助制定老年人脑健康体检（痴呆风险筛查）项目工作方案，为项目开展提供技术指导、业务培训及质量控制等；积极发挥专业技术优势，推进项目落实，协助做好宣传动员，提供区级转会诊联络工作。
（三）社区卫生服务中心
开展辖区目标人群针对性健康教育活动，普及老年痴呆预防和早期干预知识，提高社区老年人脑健康意识及体检依从性；建立专业服务队伍，相关工作人员要积极参与统一的业务培训；结合老年人健康管理、老年人体检等工作，为辖区老年人提供脑健康体检（痴呆风险筛查）服务；针对性开展脑健康管理、个性化认知康复训练指导服务及随访干预工作。
六、工作要求
（一）高度重视，加强组织领导
老年人脑健康体检对早期识别、干预老年痴呆风险，保护老年人脑健康、提升老年人生活质量具有重要意义。区精神卫生防治院及各社区卫生服务中心要高度重视，切实加强组织领导，结合辖区实际及人群特点，明确职责分工、阶段目标、任务措施及质控标准等，抓好组织落实，保证工作顺利开展。
（二）统筹协调，强化保障措施
各社区卫生服务中心要结合工作实际，统筹本辖区老年健康服务整体工作，将老年人脑健康工作作为老年健康服务的重要内容之一。建立老年人脑健康体检、管理指导等专业人员队伍，区精神卫生防治院要加强人员业务培训，提升工作人员专业技术能力水平，为辖区老年人提供更优质的健康服务。
（三）加大宣教，及时评估项目效果
各社区卫生服务中心要利用多种渠道，广泛宣传普及老年人脑健康防治知识，增强老年人积极参加脑健康测评及主动就医意识，提升老年痴呆早期症状及风险因素识别能力，切实维护老年人健康权益。项目工作结束后，各社区卫生服务中心要对项目工作完成情况及项目实施效果进行综合分析评估，查找不足及薄弱环节，提出切实可行的解决措施。
附件：1.老年人脑健康体检（痴呆风险筛查）工作流程图
2.2023年各社区卫生服务中心脑健康体检工作任务量
