北京市密云区城乡居民补充医疗保障

工作方案

为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，进一步完善密云区社会救助制度，健全多层次医疗救助体系，切实保障城乡居民健康，减轻就医负担，有效解决因病致贫、因病返贫问题，结合本区实际制定本工作方案。

一、指导思想

补充医疗保障是区政府的一项重大惠民举措，是在现有城乡居民基本医疗保险及大病保险普惠制度基础上，给予本区城乡居民就医精准帮扶，进行补充医疗费用保障的特惠政策。实施补充医疗保障要坚持以人民为中心的发展思想，着眼广大群众日益提高的健康需求，加强统筹协调和资源整合，健全完善多层次医疗救助体系，编密织牢本区基本民生安全保障网，提升城乡居民家庭医疗保障水平，推进健康密云建设。通过健康保障政策，减轻城乡居民医疗支出负担，缓解高额医疗支出导致的看病难、看病贵问题，让城乡居民能够看得起病、放心看病，防止因病致贫、因病返贫现象发生。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理并加强监督指导；发挥市场机制作用，利用承办机构的专业优势，为城乡居民提供具有较高运行效率、服务水平和报销比例的补充医疗保障。

（二）坚持分类施策、统筹安排。把维护群众健康权益放在首位，充分发挥城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充医疗保障与医疗救助等协同互补作用，逐步完善多层次、各有侧重、普惠与专项救助相结合的医疗救助体系。

（三）坚持目标导向、精准帮扶。把切实降低城乡居民尤其是低收入家庭等困难人群就医负担作为具体工作目标，通过补充医疗保障整体降低个人自付医疗费用，努力解决因病致贫、因病返贫问题。

（四）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、城乡居民个人和商业保险机构共同分担医疗费用支出的机制。城乡居民补充医疗保障运行要规范运作，实现可持续发展。

三、主要目标

积极探索、积累经验，不断完善城乡居民医疗保障体系，使本区城乡居民大病得到及时有效救治，个人需自付的就医费用大幅减少至其经济能力可以承受的范围内，保证人人可以享有基本医疗卫生服务，因病致贫、因病返贫问题得到基本解决。

四、保障对象

参加当年城乡居民基本医疗保险的所有人员均为补充医疗保障的保障对象。根据保障力度的不同，保障对象又分为低收入人员和普通城乡居民。

（一）低收入人员。享受城乡居民最低生活保障或民政低收入救助的人员。享受城乡居民最低生活保障或民政低收入救助的人员以区民政局提供的名单为准。

（二）普通城乡居民。除上述低收入人员之外的密云城乡居民，由区医疗保障局协调提供名单。

五、保障待遇

（一）保障范围

保障对象发生的住院及特殊病门诊、急诊留观医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、医疗救助（仅适用民政救助对象）、城乡居民大病医疗保险报销后，自付一（医保报销范围内报销比例之外的部分需自付，包括医保起付线以下的部分和封顶线以上的部分）按照规定比例给予补偿。

（二）保障水平

低收入人员：在一个自然年度内，自付一累计超过5000元（不含）的部分，按90%的比例给予补偿；

普通城乡居民：在一个自然年度内，自付一累计超过15000元（不含）的部分，按90%的比例给予补偿。

补偿金额上不封顶。

（三）保障资金来源

补偿资金均由政府承担，个人无需支付。

（四）保障形式

城乡居民补充医疗保障采取政府购买服务的方式，由区城乡居民补充医疗保障工作领导小组办公室制定承办准入条件，依法依规确定具体承办机构，区医疗保障局与承办机构每三年签订一次框架协议，每年签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。承办机构在区医疗保障局设立专门办公室，为城乡居民提供补充医疗保障相关服务。具体保障形式为年度补偿，根据城乡居民基本医疗保险、医疗救助（仅适用社会救助对象）、城乡居民大病医疗保险报销的数据，承办机构进行计算后将补充医疗保障的补偿资金以银行转账方式汇入保障对象个人账户。

六、组织领导

区政府主管领导牵头，区医疗保障局、区财政局、区民政局等部门，组成区城乡居民补充医疗保障工作领导小组（名单见附件），负责统筹规划、推进落实补充医疗保障相关工作。领导小组下设办公室，办公室设在区医疗保障局。

区医疗保障局作为补充医疗保障的主管部门，牵头负责具体政策制定、组织实施、统筹协调、督促指导和考核工作；监督承办机构按合同要求提供高质量和高水平的服务；督促各部门、各镇街（地区）及承办机构及时、准确提供所需要的信息和数据。

区财政局负责将保障资金列入年度预算予以保障并及时、足额拨付。

区民政局负责提供全区社会救助对象的个人信息。

各镇街（地区）政府（办事处）负责低收入人员的核实审查；做好补充医疗保障政策的宣传；协助承办机构做好补偿款的发放。

承办机构负责数据的收集、校核、整理，测算费用支出，进行费用补偿；协调处理纠纷和各种特殊情况；制作相关的培训和宣传材料，协助各镇街深入开展培训和宣传工作。

七、工作要求

(一）高度重视，加强组织领导

将城乡居民补充医疗保障工作列入政府为民办实事事项，纳入区政府年度考核范围。区城乡居民补充医疗保障工作领导小组统筹协调城乡居民补充医疗保障有关工作，研究解决工作落实过程中的重大和特殊问题。

（二）完善机制，做好政策衔接

区医疗保障局、区民政局、区财政局、各镇街（地区）和承办机构等各相关单位，要建立健全部门之间、机构之间的政策互补、工作互动、信息互联机制，强化城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民补充医疗保障、医疗救助之间的衔接和互补联动，协力筑牢城乡居民基本医疗保险、医疗救助、大病保险、补充医疗保障等四道防线。

（三）严格履职，落实部门职责

相关部门和单位要充分认识城乡居民补充医疗保障工作的重要意义，将城乡居民补充医疗保障工作列入重要议事日程。要各负其责、协同配合，强化服务意识，切实保证补充医疗保障工作落实到户、见效到人。要保证相关信息和数据提供的全面性、准确性和及时性。要注意在实践中总结经验，及时沟通、研究、解决运行过程中发现的问题，不断完善有关政策。

（四）加强宣传，营造良好氛围

要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村务公开栏等，广泛宣传和解读本区城乡居民补充医疗保障政策，确保群众的知情权和参与权。要坚持正确的舆论导向，合理引导群众预期，为补充医疗保障的实施营造良好社会氛围。

本方案自发布之日起施行，原《北京市密云区城乡居民补充医疗保障工作方案（试行）》（密政发〔2018〕12号）废止。

本方案由区医疗保障局负责解释。

附件：区城乡居民补充医疗保障工作领导小组名单

附件

区城乡居民补充医疗保障工作领导小组名单

组长：主管区领导

副组长：区医保局局长

            区财政局局长

            区民政局局长

办公室主任：区医保局主管副局长