2026年4月30日15时50分左右，北京市密云区太师屯镇清水河南路护坡作业施工现场，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府授权成立了由区应急局、区公安分局、区交通局、区人力社保局、区总工会、太师屯镇人民政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请区纪委区监委同步参与。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。

一、事故基本情况

（一）相关单位情况

1.涉事设备产权单位情况

涉事设备系护坡成型机，产权单位为北京太基宏旭建筑工程有限公司（以下简称太基宏旭公司），统一社会信用代码91110118MACRDPK260，法定代表人李某兰，经营范围包括建筑工程机械与设备租赁、机械设备租赁、技术服务等。该公司业务经理丁某光负责设备租赁、管理相关业务。

2.涉事设备使用单位情况

北京嘉亿安和建筑劳务有限公司（以下简称嘉亿安和公司），统一社会信用代码91110118MAD49K3823，法定代表人冯某猛，经营范围包含建设工程施工、施工专业作业、建筑劳务分包等，具有施工劳务不分等级资质。该公司任命张某付江为清水河南路护坡施工现场班组负责人。

3.事发现场工程项目情况

太师屯镇人民政府于2025年10月31日与中建市政工程有限公司（以下简称中建市政公司）签订《太师屯镇2025年乡村公路水毁修复工程（第一批）》施工合同，其中清水河南路修复长度4.46公里，修复内容为路基路面修复、挖方填方、挡墙修复等，计划于2026年5月15日完工。

中建市政公司于2025年11月20日与嘉亿安和公司签订清水河南路劳务分包合同。

（二）涉事设备情况

1.设备基本情况

涉事设备系护坡成型机，生产厂家为郑州玉元机械设备有限公司。该设备由摊铺机、磨光机、人工收面平台三台设备组成，其中：摊铺机用于将混凝土沿着管道均匀摊铺到道路护坡坡面上；磨光机用于将混凝土坡面研磨光滑；人工收面平台用于工人在平台上对经磨光机研磨后的坡面进行细致打磨。

2.设备租赁情况

2026年3月30日，嘉亿安和公司工人进场开展清水河南路混凝土护坡施工作业，作业方式为人工作业。因工期紧张、人工作业效率较低，嘉亿安和公司拟改用护坡成型机作业，从而提高施工效率。嘉亿安和公司张某付江向太基宏旭公司丁某光提出租赁设备需求，丁某光随即从郑州玉元机械设备有限公司（以下简称玉元公司）订购一台护坡成型机，设备于4月12日进场。丁某光与张某付江约定：护坡成型机租赁费用为每日伍千元，设备操作工由太基宏旭公司配备，设备维修、保养相关事宜由太基宏旭公司负责。

（三）事故现场勘验情况

经勘验，事发现场位于太师屯镇流河沟村北侧清水河南路护坡作业施工现场处，护坡坡面自西向东依次停放为摊铺机、磨光机、人工收面平台。事故发生时，护坡成型机处于停机断电状态，电缆线缠绕在设备底端，死者高某林被磨光盘（整体质量约240千克）挤压至磨光机底部金属框架内。

（四）死亡人员情况

高某林，男，44岁，太基宏旭公司维修工，河北承德人，经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定，符合颅脑损伤合并失血性休克死亡（鉴定书编号：MY2026BL0051）。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2026年3月30日，嘉亿安和公司组织工人进行清水河南路混凝土护坡施工作业。

3月30日至4月11日采取人工方式作业。

4月12日，护坡成型机进场安装调试，玉元公司派专人对太基宏旭公司徐某（磨光机操作工）和姜某峰（摊铺机操作工）进行设备操作培训，对高某林（维修工）进行设备简单故障排除方法培训。

4月14日起，护坡成型机正式投入使用。

4月30日15时至15时40分期间，磨光机在运行过程中，控制磨光盘沿坡面移动的钢丝绳连续发生两次松动，高某林到现场进行维修作业。上述两次维修前，高某林均使用木方固定磨光盘防止滑落，磨光机在维修后恢复正常作业。

4月30日15时45分，磨光盘在运行过程中再次出现故障，停在磨光机顶部无法移动，高某林确认其无法维修后将情况告知丁某光。丁某光到现场查看后，拨打玉元公司售后电话说明设备故障情况，售后人员告知减速器内轴承出现问题的概率较大，需根据轴承破损情况进行修理或更换，丁某光随即离开现场前往太师屯镇中心区域寻找轴承专业维修人员，丁某光在与售后人员通话时使用免提功能，高某林在现场听到了对话内容。丁某光离开现场后，高某林在无人指派且未对磨光盘采取防滑落措施的情况下，拆卸减速器保护外壳尝试自行维修，在其打开保护外壳上盖后，减速器与链条连接的蜗杆突然发生脱离并弹出，减速器随即失效，停在磨光机顶部的磨光盘发生自由落体滑落，将正处于磨光机中部维修作业的高某林挤压至磨光机底部金属框架内。

（二）事故应急救援及应急处置评估情况

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。接到事故报告后，密云区立即启动应急响应，区应急局、区公安分局、区卫健委、区交通局、太师屯镇人民政府等相关部门迅速赶赴现场开展应急处置工作。16时05分许，急救人员抵达事故现场，将高某林从设备内救出并进行现场抢救，16时10分许，急救人员现场宣布高某林经抢救无效死亡。

经事故调查组评估：本次事故应急处置科学、及时、有效，现场秩序管控良好，抢险救援保障有力，善后处置工作稳妥有序。

三、事故原因及性质

（一）排除因素

公安机关结合现场勘查、尸检情况、调查讯问和技术鉴定等情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。

（二）直接原因

结合现场勘查、询问调查，经调查组综合分析，认定本次事故的直接原因为：

高某林在不熟悉磨光机减速器机械构造的情况下，未采取可靠的防滑落措施，擅自进行设备维修作业，导致磨光盘滑落。

（三）间接原因

太基宏旭公司对维修作业人员安全生产教育培训不到位，未保证维修人员具备必要的维修作业安全生产知识；未督促维修人员严格执行本单位的《设备维修作业安全操作规程》；对维修作业现场安全检查不到位，未及时发现并消除维修人员擅自违章进行设备维修作业的事故隐患。

（四）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定：该起事故为一般生产安全责任事故。

四、责任分析及处理建议

事故调查组依据调查核实的情况及事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

高某林，太基宏旭公司维修工，在不熟悉磨光机减速器机械构造的情况下，未采取可靠的防滑落措施，擅自进行设备维修作业，导致磨光盘滑落，属违章作业，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

（二）建议给予行政处罚（处理）的人员和单位

1.丁某光，太基宏旭公司业务经理，未切实履行自身安全生产管理职责，对维修工安全管理缺位，对维修作业现场安全检查不到位，未及时发现并消除磨光盘无固定措施、维修工擅自冒险进行维修作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议公司对其免职并按公司相关制度处理。

2.李某兰，太基宏旭公司主要负责人，未切实履行安全生产管理职责，对维修作业现场检查不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《应急管理行政处罚裁量权基准》的规定，建议由区应急管理部门给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.太基宏旭公司对维修作业人员安全生产教育培训不到位，未保证维修人员具备必要的维修作业安全生产知识；未督促维修人员严格执行本单位的《设备维修作业安全操作规程》。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《应急管理行政处罚裁量权基准》的规定，建议由区应急管理部门给予该单位罚款50万元以上70万元以下的行政处罚。

五、措施与建议

该起事故给人民生命财产带来了损失，造成了一定社会影响，为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出如下整改建议措施：

（一）太基宏旭公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加强公司设备租赁安全管理，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全管理制度和安全操作规程，加强对维修作业人员的安全生产教育培训考核，保证其具备安全意识和风险辨识能力。督促维修作业人员严格执行《设备维修作业安全操作规程》，确保各项安全措施落实到位，坚决杜绝“三违”现象。

（二）各部门、各属地要进一步严格落实“三管三必须”的工作要求，加大对我区灾后重建项目及附属设施工程的监管力度，压紧压实参建单位的安全生产主体责任，督促各单位加强对设备租赁、外包外租的安全管理，重点盯防设备维修、拆除等危险作业，安排专门安全管理人员进行现场管理，确保严格按照施工方案作业，坚决杜绝违章指挥、违章作业的行为，坚决遏制各类事故发生。