2024年5月5日13时55分，北京市密云区东邵渠镇汇源工业园区1号库屋面彩钢板拆除作业现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，区政府授权成立了由区应急局、市公安局密云分局、区住建委、区总工会、区人力社保局、东邵渠镇政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作，并邀请区纪委区监委同步参与。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.发包单位：北京汇源九龙沟绿色生态农业有限责任公司（以下简称九龙沟公司），法定代表人：刘淑凤，注册资本87770万元，住所为北京市密云区东邵渠镇东邵渠村，统一社会信用代码为91110000791640492B，公司类型为有限责任公司（外商投资企业法人独资），经营范围：许可项目：饮料生产，食品生产，食品销售。一般项目：新鲜水果批发；新鲜水果零售；未经加工的坚果、干果销售；水果种植；金属包装容器及材料制造；金属包装容器及材料销售；食用农产品批发；食用农产品零售；货物进出口。                                                                                 

2.承包单位：江苏中建工程总承包有限公司伽师县分公司（以下简称伽师分公司），负责人：谷庭宇，经营场所为新疆喀什地区伽师县工业园区兴业路20号（伽师汇丰建材有限公司院内办公区2号），统一社会信用代码为91653129MACG42LB49，公司类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），非独立法人单位。经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包。一般项目：土石方工程施工；工程管理服务等。2024年4月，伽师分公司经总公司授权承接北京汇源彩钢板屋顶改造工程。

（二）工程项目基本情况

北京汇源彩钢板屋顶改造工程（以下简称屋顶改造工程），工程地点位于东邵渠镇汇源工业园区中部（1号库）。工程内容为：钢结构厂房屋面及墙面彩钢板更换，工期为2024年5月2日至6月30日，合同总价96万元。

（三）事故现场情况

汇源1号库厂房墙面彩钢板均已拆除完毕，自西向东第29根钢梁至48根钢梁之间屋面彩钢板已经拆除完毕，剩余两侧屋面彩钢板未拆除。作业人员坠落位置位于28根与29根钢梁之间南侧。坠落位置屋面上设置有东西向、南北向两条安全绳（钢丝绳，直径10毫米），安全绳两端固定在屋面女儿墙顶部钢质龙骨上。厂房东西长300米，南北宽42米，高10米。屋面为中部起脊的坡屋面。

二、事故发生经过、应急救援及人员伤亡情况

（一）事故经过

2024年4月24日，伽师分公司雇佣马某民（个人）进行屋面及墙面彩钢板拆除及地面钢柱基坑处理作业。马某民通过其朋友邓某伦联系到李某敏进行屋面及墙面彩钢板拆除作业。

4月25日，李某敏联系杨某东等四名工人到达拆除作业现场，进行墙面彩钢板拆除作业，作业至4月30日，厂房墙面彩钢板全部拆除完毕。       

5月1日，李某敏联系毛某飞、刘某伟、杨某江三人进行屋面彩钢板拆除作业。

5月5日13时，李某敏安排工人进行屋面彩钢板拆除作业，其中毛某飞、刘某伟、杨某江三人一组，杨某东等四人一组。其中刘某伟和杨某江负责切割彩钢板，毛某飞负责拆卸固定彩钢板的螺丝。

13时55分，毛某飞在屋面进行彩钢板拆除作业时，不慎坠落至厂房地面（坠落高度约10米）。

（二）应急救援情况

事发后，李某敏立即拨打了120急救电话，120急救人员到达现场后，立即将毛某飞运至区医院进行救治，经抢救无效死亡。

接报事故后，密云区立即启动应急响应，成立专项处置小组，统筹组织区应急局、市公安局密云分局、区住建委、东邵渠镇政府开展现场应急处置、死者家属安抚和善后理赔等工作。

（三）应急救援评估情况

事故发生后，区政府相关部门应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。 

（四）死者情况

毛某飞，男，31岁，河南省驻马店市上蔡县人；经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定，符合高坠致颅脑损伤合并创伤失血性休克死亡（司法鉴定书编号：MY2024BL0050）。 

三、事故的原因和性质

公安机关结合现场勘查情况、尸检情况和调查讯问等分析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，及时查阅企业相关资料，对事故相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）事故的直接原因

毛某飞未正确使用安全绳，违章进行屋面彩钢板拆除作业。

（二）事故的间接原因 

1.伽师分公司未对拆除作业人员进行高处作业安全生产教育培训；未督促从业人员严格执行屋顶改造工程施工方案；未安排专门人员进行高处作业现场安全管理；项目主要负责人及现场管理人员未及时消工人违章作业的事故隐患。

2.李某敏作为拆除作业现场负责人，未严格按照屋顶改造施工方案组织工人进行作业，未督促作业人员正确使用安全绳。对作业现场检查不到位，未及时发现并制止拆除作业人员的违章行为。

（三）事故的性质

鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任分析及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.毛某飞安全意识淡薄，未正确使用安全绳，违章进行屋面彩钢板拆除作业，不慎发生坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.李某敏安全意识不强，未严格按照屋顶改造工程施工方案组织工人进行作业，未督促作业人员正确使用安全绳，未及时发现并制止作业人员的违章行为，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员和单位

1.伽师分公司安全员栾某河未切实履行自身安全生产职责，未按要求组织开展高处作业安全生产培训教育和安全技术交底工作，未及时消除工人违章作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议公司撤销其职务。

2.伽师分公司现场负责人战某成未切实履行自身安全生产职责，未监督检查高处作业安全生产教育培训和安全技术交底制度落实，未督促拆除作业人员严格执行屋顶改造工程施工方案，对拆除作业现场安全检查不到位，未及时消除工人违章作业的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议公司撤销其职务。

3.伽师分公司经理周某作为屋顶改造工程项目主要负责人，未切实履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除工人违章作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定， 建议由区应急管理部门给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.伽师分公司未对拆除作业人员进行高处作业安全生产教育培训；未督促从业人员严格执行屋顶改造工程施工方案；未安排专门人员进行拆除作业现场安全管理。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十九条第一款之规定，对事故发生负有责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《北京市安全生产自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理部门给予该单位罚款60万元的行政处罚。

五、属地政府履职情况

今年以来，东邵渠镇政府共召开安全生产会议7次，其中季度分析会2次，安全生产专题会议3次，每月安全日党政领导带队开展安全检查工作。

2023年11月至2024年4月，东邵渠镇政府对汇源工业园区内相关企业进行了8次安全生产检查，其中镇党政主要领导带队检查1次，共发现并消除事故隐患5项；及时向园区内企业传达外租外包专项行动、动火作业施工审批等培训材料；同时督促企业使用“企安安”对企业进行隐患自查自改，如实上报自查情况；2024年3月，东邵渠镇联合区消防救援支队在汇源工业园区开展应急救援演练。

综上所述，追责问责调查组认为，东邵渠镇政府履行了职责范围内安全监管责任。

六、措施与建议

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）伽师分公司。要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，强化安全生产教育培训和事故案例警示宣传教育，结合本单位实际制定有针对性的安全生产教育培训计划并严格实施，切实提高从业人员自我安全意识，熟悉掌握安全操作和应急处置技能；加强对危险作业的风险因素辨识，安排专门人员进行现场安全管理；教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度、安全操作规程及专项施工方案，确保各项安全措施落实到位，坚决杜绝“三违”现象的发生。

（二）九龙沟公司。要深刻吸取事故教训，切实履行发包单位的安全生产管理职责，建立健全外包外租安全管理制度，严格审核承包单位相关资质及安全生产条件；加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，加大对作业过程的安全检查频率，及时消除各类事故隐患，制止违章作业行为。

（三）东邵渠镇政府。要切实加强属地管理责任，加大安全生产宣传力度，督促属地所辖企业严格落实安全生产主体责任，同时结合街乡吹哨，部门报到的工作机制，加强对限额以下工程安全管理，加强对企业内施工、改造、装修等生产经营活动的专项安全检查，对问题突出的企业进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。