2023年3月4日16时22分许，北京市密云区东邵渠镇大石门村老爷庙自然村21号民宅发生一起液化石油气爆炸事故，造成1人死亡。

事故发生后，市、区领导作出重要批示，区应急局、市公安局密云分局、区消防救援支队、区城管委、区市场监管局、区城管执法局及东邵渠镇政府等部门迅速赶赴现场，指挥调度应急处置、善后处理和事故调查工作。根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《北京市燃气管理条例》等有关规定，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》，区政府成立了由区应急局、市公安局密云分局、区城管委、区市场监管局、区城管执法局、区消防救援支队、东邵渠镇政府组成的事故调查组，全面开展事故调查处理工作。事故调查组聘请爆炸、火灾和压力容器等领域专家成立专家组，对事故原因进行技术分析；委托国家钢铁材料测试中心对事发现场的液化石油气钢瓶碎片进行爆裂模式分析；委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室进行钢瓶烘烤实验及爆炸当量模拟分析。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、检测鉴定、调查取证、专家论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，针对暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事发建筑及燃气设施情况

事发民宅位于大石门村老爷庙自然村21号，户主为刁某青，日常其一人居住。该民宅为单层平房，坐北朝南，民宅墙体为砖混结构，屋顶为人字形钢架结构，采用竹跳板和瓦片封顶。民宅正房东西跨度11.25m，南北跨度8.2m，吊顶高度2.9m，院子南北跨度8.1m；正房中间为厨房和客厅，采用铝合金门窗隔开；两侧为卧室，共四间，南北卧室之间为卫生间；客厅和卧室窗户均为断桥铝材质。

厨房西、北侧安装有L型橱柜和燃气灶具，刁某青日常使用一只15kg液化石油气钢瓶做饭，液化石油气钢瓶放置在橱柜转角位置。

（二）液化石油气钢瓶情况

1.钢瓶基本信息

钢瓶追溯标识编码：1101082030776259，条形编码30776259；制造单位：山东环日集团有限公司，单位许可编号是TS2210375-2018；制造日期：2017年7月1日；最近一次定期检验日期：2021年6月1日，检验报告编号是2021060101，结论为合格，下次检验日期2025年6月1日，报废日期2029年7月1日，处于检验合格有效期内。

2.钢瓶充装及流转信息

该钢瓶于2023年2月28日由北京市液化石油气有限公司怀柔分公司（气瓶充装许可证编号是TS4211194-2024）进行充装，充装前和充装后有充装检查记录，充装质量13.66Kg（最大允许14.9Kg），充装正常。

2023年3月3日，该钢瓶流转出充装站，流转至密云换气站，2023年3月4日13时47分左右，刁某青到东邵渠镇石峨村换瓶点领取了该气瓶。

（三）燃气灶具情况

事发民宅厨房内燃气灶具与连接管无过火痕迹，事故发生时，液化石油气钢瓶未与燃气灶具、连接管连接。

（四）燃气供应单位情况

北京市液化石油气有限公司怀柔分公司，法定代表人郭斌，企业类型为有限责任公司，成立于2020年08月25日，统一社会信用代码：91110116MA01UERJ7U，2020年9月23日取得燃气经营许可证，许可证有效期至2023年12月31日止，经营类别为瓶装液化石油气充装、瓶装液化石油气换瓶。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年3月4日13时42分左右，刁某青驾驶电动三轮车（车斗左前方固定一只15千克液化石油气钢瓶空瓶）到达东邵渠镇石峨村燃气换气点，刁某青将液化石油气钢瓶从车斗搬下后，放置于换气点空瓶存放区，然后其办理换气事宜。13时47分，刁某青将换好的一只液化石油气钢瓶（重瓶）用绳索固定在车斗的左前方。13时48分左右，离开换气点。16时左右，刁某青驾驶电动三轮车返回家中。16时22分左右，发生爆炸。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，刁某青家东侧邻居（老爷庙自然村19号民宅）龚顺和龚福龙听到爆炸声响后，立即赶到事发现场，用水将正在燃烧的沙发扑灭，随后在院东侧的废墟中找到刁某青，并将其救出。16时40分许，龚顺拨打120急救电话。17时许，120急救人员到达事故现场，对刁某青进行现场抢救，经抢救无效死亡。

（三）伤亡人员基本情况

刁某青，男，东邵渠镇大石门村老爷庙自然村人，身份证号码：11022819510819XXXX，在事故中死亡。经北京市密云区公安司法鉴定中心鉴定，死者头面部前侧、双手背可见广泛片状二度烧伤，头面部、膝关节、踝关节等突出部位可见片状擦挫伤及创口，面颅粉碎性骨折，颅底骨折等多处骨折，符合爆炸致创伤失血性休克死亡（司法鉴定书编号：MY2023BL0015）。

三、事故原因及性质

事故调查组依法调取事故相关书证及物证，结合询问笔录、 检测鉴定结论、视频图像资料和专家意见，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）事故原因

公安机关结合现场勘查情况、视频资料、尸检报告和爆炸痕

迹等，排除刑事案件嫌疑。

1.事发现场情况

勘查发现，民宅正房三间受损，屋顶竹跳板、瓦片和吊顶全部损坏，大部分抛射至院内；屋顶钢架结构完整，部分位置存在变形，民房内外部墙体完整；客厅和南侧卧室窗户框架脱落飞至院内南墙；客厅沙发过火痕迹明显，存在持续燃烧现象；东侧卧室门框被掀起，泡沫胶存在受热痕迹，东南侧卧室床垫有0.5平方米面积过火炭化；厨房与客厅之间铝合金隔断严重破坏，底部铝合金框架被砸扁，铝合金隔板扭曲变形严重，存在冲击破坏、高温熔化和局部烧蚀等痕迹，铝合金隔板大部分向客厅方向抛射；铝合金隔断内侧（厨房）瓷砖地面形成（西北-东南方向长0.8m，宽0.5m）深约5cm的凹坑，露出水泥层，凹坑周围瓷砖存在大面积过火痕迹；屋内其他位置过火情况不明显；厨房内存在燃气灶具、冰箱、烤箱等电器设备。（见图1）

事发民宅厨房内发现液化石油气钢瓶残片，所有钢瓶残片内外侧均存在过火痕迹。经现场勘验，钢瓶本体解体为五部分，包括钢瓶提手、钢瓶顶部、钢瓶瓶身（两部分）和钢瓶底部等，钢瓶角阀和减压器与钢瓶本体分离；钢瓶提手、钢瓶瓶身及钢瓶瓶底位于厨房内部，钢瓶顶部位于东北卧室西墙处。

根据爆炸后房屋整体破坏形态及爆坑位置判断，爆炸中心位于厨房内部，靠近厨房与客厅隔断内侧位置。

图1事故现场平面示意图

2.液化石油气钢瓶爆裂模式分析情况

国家钢铁材料测试中心于2023年7月1日出具的失效分析报告（(2023)钢测(Z)字第 0245 号）显示：瓶身材料的化学成分满足液化石油气钢瓶（GB5842-2006）的标准要求；瓶身材料的拉伸性能基本满足液化石油气钢瓶（GB5842-2006）的标准要求。

经国家钢铁材料测试中心试验分析，钢瓶最终爆裂前经历内压升高过程，从一侧首先发生缓慢变形减薄、鼓包形成韧性裂纹，而后向对侧快速撕裂扩展。

3.泄漏点分析

经现场勘验和检测，瓶阀与减压阀的连接管段存在缺口（见图2），减压阀下盖及上盖内侧存在严重的过火烧蚀现象，液化石油气在此缺口位置发生泄漏后形成喷射火的可能性最大；同时，根据检测结果，钢瓶受热后在上封头收口处变形最为严重，此处最可能为起裂位置，形成纵向裂纹后向四周开裂并解体；根据瓶阀与减压阀的连接管缺口处断口形貌分析推断，断口形成于着火燃烧前，整体形变是受一侧大应力作用导致。经调查组专家判断，钢瓶爆炸前处于倾倒状态，在瓶阀与减压阀连接管缺口处泄漏形成喷射火，且瓶阀出口朝向地面。

图2泄漏点示意图

4.点火源分析

经现场勘验，厨房内设有冰箱、空调、电烤箱、电饭锅、抽油烟机等电器设备，喷射火的形成不排除泄漏的液化石油气被静电、明火、电气火花等点火源点燃的可能性。

5.泄漏过程分析

经现场勘验和检测，结合技术分析报告综合分析，刁某青在更换液化石油气钢瓶、连接液化石油气钢瓶减压器的过程中，液化石油气从减压器与减压器阀杆连接处缺口发生泄漏，导致在泄漏点引起着火，在刁某青处置泄漏、着火的过程中，液化石油气钢瓶倾倒并在泄漏点形成喷射火，长时间烘烤钢瓶致使其内压快速增大，当钢瓶内压力超过瓶体承压阈值后钢瓶出现裂口，大量液化石油气从瓶体泄漏。

6.爆炸过程分析

液化石油气钢瓶在瓶阀开启状态下倾倒，在瓶阀与减压阀连接管底部缺口处泄漏并形成喷射火，瓶阀出口斜向下朝向地面，钢瓶受喷射火长时间烘烤导致内压增大，形成鼓包，当钢瓶内压力超过瓶体承压阈值后钢瓶出现裂口，发生沸腾液体扩展蒸气爆炸，导致钢瓶解体，钢瓶破片飞出散落至房屋内部，爆炸冲击波从厨房内部向四周传播，造成厨房与客厅间隔断、屋顶、门、窗等破坏。    

综合上述分析情况，结合专家组论证意见、有关技术鉴定、现场勘查、询问笔录和视频资料等综合分析，认定事故的原因为：横卧在厨房地上的液化石油气钢瓶，被液化石油气泄漏形成的喷射火长时间烘烤，导致使其内压快速增大，当钢瓶内压力超过瓶体承压阈值后钢瓶出现裂口，大量液化石油气从瓶体泄漏，发生沸腾液体扩展蒸气爆炸，导致钢瓶解体。

（二）事故性质

事故调查组认定，北京市密云区东邵渠镇大石门村“3·4”液化石油气爆炸事故是一起因居民用户液化石油气泄漏起火导致钢瓶解体的燃气安全事故。

四、事故防范措施建议

（一）各镇街、各部门要深刻汲取此次事故教训，进一步统一思想和行动，集中力量迅速在全区范围内开展燃气安全专项检查工作，采取有力措施，坚决避免再次发生类似事故；各镇街、各部门要广泛开展燃气安全知识宣传和普及工作，集中组织社区、住宅小区开展燃气安全主题教育活动，充分运用广播、电视、报刊、互联网等媒体媒介广泛告知燃气安全使用知识，营造浓烈的燃气使用安全氛围，达到家喻户晓。提升居民用户的燃气安全意识，加大自查力度，及时消除各类燃气事故隐患，提高防范和应对燃气事故的能力；加大宣传力度引导鼓励辖区内居民安装使用家用燃气泄漏报警器，有效预防因燃气泄漏导致发生燃气安全事故。

（二）各部门要依据各自职责对行业领域燃气的安全生产工作实施有效的监督管理。区城管委要进一步加强对燃气企业安全生产工作的监督管理，督促燃气企业落实安全生产主体责任，继续深化安全型液化气配件推广工作；督促燃气企业提高对燃气用户用气场所、燃气设施和用气设备的安全检查频率，发现存在安全隐患的，及时告知用户进行整改，加强燃气行业安全管理，落实燃气行业安全生产责任制，全面增强燃气行业从业人员的安全意识和责任意识。区市场监管局要继续加强日常管理和执法检查，督促相关企业切实落实安全主体责任，指导相关企业深入开展隐患排查治理工作，依据有关法律法规的规定，对涉燃气用特种设备的违法行为从严查处。区城管执法局要加大对燃气供应企业落实主体责任按要求入户安全巡检工作的执法检查力度，要求燃气供应企业对用户燃气设施或者用气设备存在安全隐患且拒不整改的行为实施限制或者暂停供气的措施。