老年人健康管理工作是国家基本公共卫生考核重要指标之一，为贯彻落实上级文件精神，有效提高我区老年人健康管理水平，制定2019年密云区老年人健康管理服务工作方案。

一、服务项目

服务对象为1954年12月31日以前出生的65岁及以上常住老年人。10月底前，服务对象持有效证件（身份证、户口本、医保卡等）到当地社区卫生服务中心进行健康管理服务。

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力评估等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）心电图和腹部B超检查（肝胆胰脾）。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者要纳入慢性病健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊；进行健康生活方式及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务时间。

二、管理范围

（一）各社区卫生服务中心负责本行政区域内的老年人健康管理服务工作。

（二）檀营地区的老年人健康管理服务工作由鼓楼社区卫生服务中心负责。

三、工作指标

老年人健康管理率10月底前不低于70%，其中6月底前不低于30%，9月底前不低于60%。老年人健康管理工作纳入社区卫生工作绩效考核和基本公共卫生服务项目考核，同时也纳入乡村医生管理考核。

老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民人数×100%。

接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。

老年人健康管理率低于50%不得分，50%-69%按比例得分，大于等于70%得满分，2份不真实不得分。

四、经费保障

区卫生计生委申请专项经费用于开展老年人健康管理工作。体检项目完整补助经费152元/人，由社管中心拨付到各社区卫生服务中心，区医院检验费用由各社区卫生服务中心与区医院结算。

五、结果利用

（一）建立健康档案：参加健康管理服务的老年人必须建立真实、完整、规范的健康档案。

（二）慢性病患者健康管理：已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者要纳入慢性病患者健康管理。

（三）健康体检结果录入：按照“随检随录”的原则及时将体检结果录入到“社区信息系统”健康体检模块中，录入率达100%。

（四）签约服务等：对参加健康管理的老年人要全部进行签约，同时加强签约服务、健康档案及慢性病规范化管理等工作的宣传，提高居民认知。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导

各社区卫生服务中心要高度重视、加强领导，成立由主任为组长的工作领导小组，在镇、街政府的领导下，协调村（居）委会建立服务对象和健康管理人员名册。周密组织、精心安排，优化服务形式和流程，保证老年人健康管理服务工作安全、有序落实，保质保量完成任务目标。

（二）广泛宣传，营造氛围

各社区卫生服务中心要通过广播、悬挂条幅、电子屏、展板、发放宣传单等方式广泛宣传，努力营造良好的管理服务氛围，提高老年人健康管理率。

（三）加强培训，强化质控

各社区卫生服务中心要组织医务人员认真学习《老年人健康管理服务规范（第三版）》，强化质控管理，体检项目要求填写完整、规范。体检结果录入过程中如遇技术性问题，要及时联系相关部门和工程师解决。体检表、老年人生活自理能力评估表及辅助检查结果必须按村有序归档长期保存，及时反馈体检结果并面对面进行相应的健康指导。

（四）分析总结，数据报送

各社区卫生服务中心要做好65岁及以上老年人健康管理数据的统计、汇总、审核和上报工作，确保数据真实、有效。每月及每季度末5日前将老年人健康管理数据上报区社管中心邮箱及市社区卫生常规数据监测系统。体检结束后上报“老年人健康管理花名册、工作总结及疾病及异常情况汇总表”。11月10日前体检数据核实准确无误后，上报纸质版老年人健康管理数据报表。

联系人：王书苹   电话：69071994

区社管中心邮箱：mysgzx66@163.com

北京市密云区卫生和计划生育委员会

2019年3月18日