各乡镇人民政府，地区、街道办事处，县政府各委、办、局，各县属机构：

经县政府同意，现将《密云县新型农村合作医疗单病种付费管理实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

二○一一年三月十二日

密云县新型农村合作医疗单病种付费

管理实施方案

为进一步完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），有效控制医疗费用，切实减轻参合患者医疗负担，确保统筹基金收支平衡，规范定点医疗机构服务行为，促进定点医疗机构质量绩效管理，不断提高服务水平，特制定本方案：一、单病种付费实施范围及付费标准（一）单病种种类。

阑尾炎；腹股沟疝、股疝；子宫平滑肌瘤。

（二）单病种付费办法。

单病种付费分为合作医疗基金支付额、参合人员支付额两部分。其中，合作医疗基金支付额为定额付费，参合人员支付额为最高限价范围内的按项目付费；低于规定限价标准的，新农合基金以定额补助标准支付；超出限价标准和收费标准的费用，由医疗机构自行负担，合作医疗基金及住院患者均不予支付。

享受单病种付费的参合农民，本次住院报销金额计入年度封顶线内，不列为年度首次住院报销起付线，再次住院报销，按医院级别，扣除相应的起付线。（三）单病种付费试行范围。

参合农民在县域内二级定点医疗机构（县医院、中医院、妇幼保健院）住院手术治疗的，按单病种付费管理。县镇卫生院以及转诊到市内三级甲等医院、市外或直接在县域外不能直报医院住院的医疗费用，不实施单病种管理，按原实施方案标准报销。（四）单病种付费标准（见附件）。

二、单病种付费结算程序　　参合患者在开展单病种付费的定点医疗机构住院时，在单病种限价范围内，先按出院直报标准预交住院费用，办理出院手续时，按单病种付费管理要求，支付个人负担部分。定额补助部分由定点医疗机构向县合管中心申报结算。三、单病种付费试运行时间安排

第一阶段：2011年1月17日—2月28日，调研测算阶段。拟定单病种付费方案。

第二阶段：2011年3月1日—3月31日，软件维护阶段。协调中软公司进行软件改造系统维护，进行系统性能测试。

第三阶段：2011年4月1日，开始试运行。

四、单病种付费管理原则及要求（一）县医院、中医院、妇幼保健院要成立以院长为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，协调本单位单病种付费制度顺利实施，保证医疗质量，提高服务水平。　　（二）本次制定的单病种价格是指患者从确诊入院到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费及临床病理费、检验费等全部医疗费用。

（三）参合人员住院治疗过程中，所发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费不列入单病种费用支付额；参合人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出新农合基金支付标准的床位费由参合人员个人负担；参合人员要求进行与本次住院疾病无关的检查，治疗时发生的医疗费用，由参合人员个人负担。    （四）在实行按病种付费的过程中，参合人员因病情需要，使用的检查治疗及药品不受现行基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施支付范围限制。定点医疗机构必须严格执行卫生部门所制定的疾病诊疗常规及相关要求，如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医疗机构自行承担。　　（五）凡单病种定额支付范围内的疾病，均应实施按病种付费。定额支付病种要严格执行价格公示制度，将病种价格等相关内容在医院醒目位置进行公示。

（六）严禁为逃避单病种付费，擅自变更疾病名称、伪造病历，将符合单病种付费的病历变更为不列为单病种付费病历；严禁让未痊愈病人出院后再办理住院（分解住院），或让未到出院标准的病人提前出院。　　（七）不得让在院和已明确需住院治疗的符合单病种付费的患者到门诊自费购买药品（含卫生材料）及做相关检查。　

（八）实行首诊医生负责制。严禁推诿、刁难病人，主管医生在开具出院诊断证明时，须规范疾病项目名称，并明示“单”病种字样，以便住院处直报。　　（九）实行首诊医院责任制。参合患者在住院过程中，首诊医院的治疗未达到临床治愈，私自转诊到其它医院治疗的，在本院已发生的住院费用由首诊医院承担，新农合不予支付（除病情需要或患者要求外）。　　

（十）患者在首诊医院出院后，在15天之内因同一种疾病第二次入院或到其它医院治疗的，第二次住院所发生的费用全部由首诊医院承担。    （十一）对符合单病种付费而不执行单病种付费规定的，发生的相关费用由医疗机构承担，新农合不予支付。　　　

五、考核与督查

县合作医疗管理中心定期或不定期对县医院、中医院、妇幼保健院执行单病种付费情况进行检查，对违反规定所发生的费用，在拨付资金中扣减。并将单病种付费执行情况纳入定点医疗机构年终绩效考核指标。

六、本办法由县合作医疗管理办公室负责解释。

附件：密云县新农合单病种付费标准列表

附件：

密云县新农合单病种付费标准列表