密云县2009年度新型农村合作医疗制度实施方案

根据《中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》（京发〔2008〕5号）和《北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于调整和完善本市新型农村合作医疗筹资标准和补偿政策意见》（京政办发〔2007〕55号）精神，为切实发挥新型农村合作医疗制度对农民的医疗保障作用，进一步减轻农民医疗负担，结合本县实际，制定本实施方案。

一、参加新型农村合作医疗的人员范围

凡本县行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民，父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童以及小城镇户口、占地转居未就业的人员。坚持参合人员不重复享受政府补助的基本医疗保障的原则。

二、新型农村合作医疗定点就医范围

市内公立医院和本县辖区内的县医院、中医院、妇幼保健院、结核病防治所、精神保健院、北京脑血管病医院（密云县经济开发区内）、各社区卫生服务中心（卫生院）、社区服务站及定点村卫生室。

三、新型农村合作医疗的组织管理

（一）坚持“以户为单位”参合。

1.各村委会根据户口本上登记的人员情况，以户为单位进行参合人员的登记和汇总，负责本村合作医疗资金个人交费的收缴工作。

2.2009年参合人员的个人缴费截止日期为2008年12月31日，逾期不缴费视为自愿放弃加入合作医疗。

3.参合周期为 2009年1月1日至2009年12月31日。

（二）医疗证的使用。

参合农民就诊时需携带合作医疗证，作为门诊减免及办理住院手续的凭证。

原则上每户一本医疗证，但确实因为家庭成员居住分散而使用一本医疗证不方便的家庭，可办理副证。合作医疗证损坏或丢失时，可凭村委会证明及户主身份证或户口本，到本乡镇合作医疗管理所补办。

（三）报销时限。

1.办理参合农民的报销手续，在10个工作日内完成。

2.报销门诊、急诊、住院票据的时间截止到2009年12月31日，办理手续时间延长至2010年1月20日；超过2010年1月20日未提供票据，视为自动放弃报销。跨年度住院，并加入2010年新农合的，按2010年政策报销；未加入2010年新农合的，按2009年政策报销。

（四）报销程序。

1.需要报销的参合农民在规定的时间内，到本镇合作医疗管理所初审，核定报销金额（报销时提供的相关证件包括：医疗证、户口本、收费专用收据、急诊底方、出院费用报销凭证或费用清单、出院诊断证明、北京市生育服务证、转诊证明；凡发生在县域外准予报销的住院费用，报销时均需提供住院病例复印件，并加盖住院处印章；外伤患者报销及在乡镇卫生院住院的参合农民报销需提供病例复印件；急诊留观及在县域外急诊住院，提供就诊医院的急诊证明、留观病历或住院病历复印件；在非户籍所在地长期居住的人员报销时应提供户籍所在地村委会出示的证明；县域外务工人员报销时应提供务工单位证明）。

2.县合作医疗管理中心复审。

3.复审无误后，县合作医疗管理中心将报销款拨付乡镇合作医疗管理所，由乡镇合作医疗管理所将报销款送达患者或其家属，并签字备案。

四、新型农村合作医疗基金的筹集、使用

（一）基金筹集。

1.筹资标准：人均筹资总额420元。其中：市财政人均补助180 元，县财政人均补助120元，乡镇财政人均补助70元，农民每人出资额为50元。

2.农村五保户、最低生活保障对象及农业户籍的优抚对象参加新型农村合作医疗，个人缴费部分由财政部门给予补贴。

3.其他方式：鼓励有经济能力的村集体、乡镇集体出资支持新型农村合作医疗制度建设。

4.筹资程序：村委会收集个人缴费并上交到本镇合作医疗管理所，各镇合作医疗管理所审核后，上交至县合作医疗管理中心，由县合作医疗管理中心统一上缴县财政专户。

（二）基金管理。

1.新型农村合作医疗基金按照“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，严格进行管理，专款专用，不得弄虚作假、挤占挪用。

2.县财政局在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户，存储农村合作医疗基金，并根据县合作医疗管理中心的用款计划予以拨付。

3.县合作医疗管理中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金支出户，专门接收财政专户拨入的基金，用于支付给参合人员的医疗费用补偿。

4.提取当年筹资总额的10%作为合作医疗专项风险基金，以确保基金运行安全。基金产生的利息纳入合作医疗专项基金管理，用于参合农民医药费的报销，不得用于其它开支。

（三）基金使用。

1.报销原则。

（1）实行按级、按项、按比例、分段计算累加报销，最高报销额不超过封顶线。

（2）因病情需要转到县域外定点医院就医的，需要有县二级医院（或精保院、结防所）转诊证明，并出具“密云县新型农村合作医疗转诊单”。经常规转诊到市内定点医疗机构住院的费用，按县域外住院标准报销；未经转诊到市内定点医疗机构住院的费用，按县域外住院标准50%报销；经转诊至市内公立医院后，又因某种原因被其医院转往其他医疗机构（非盈利性质）的住院费用，按县域外住院标准50%报销。

（3）因急诊在县域外公立医院住院，按县域外住院标准报销。

（4）县域外长期居住及务工人员发生在公立医院的住院费用，按县域外标准报销。无需转诊。

（5）本年度内门诊特殊病医药费、住院医药费、二级或三级医院急诊留观费、白内障或青光眼手术费报销累计达到封顶线，不再享受报销。

2.门、急诊医药费的报销。

（1）参合农民在各社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站就医时，享受门诊优惠政策，即：挂号费、诊疗费、注射费、静脉穿刺费100%减免；B超、心电图、胸腹透视、血尿便常规化验费50%减免；门诊药费按照30%的比例减免。

（2）参合农民在定点村卫生室就诊，药费按30%的比例减免。

（3）住院当天门、急诊费用，按住院标准报销。

（4）凡在二、三级定点医疗机构急诊留观的费用，药费按30%标准报销。

（5）白内障、青光眼在县域内定点医疗机构实施门诊手术的费用按50%的比例纳入门诊报销。

（6）恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植，肝、肾联合移植后应用抗排异药物，儿童再生障碍性贫血和血友病的门诊特殊病，按住院标准报销。

3.住院医药费的报销。

（1）报销起付线和封顶线：各乡镇卫生院不设起付线，二级医疗机构（含北京脑血管病医院）起付线为600元，县域外定点医疗机构起付线为1000元；参合农民住院，全年只减第一次住院的起付线。封顶线为18万元。

（2）报销范围：按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》执行。报销项目包括：床位费、护理费、诊疗费、输氧费、药费、手术费、治疗费、化验费、检查费和材料费。

（3）住院期间发生的需到外院进行的特种设备检查，如：CT、核磁、肿瘤标记物检查、骨髓检查、高压氧舱以及因设备故障导致住院期间与病情相符的院外门诊检查费用，凭《密云县新型农村合作医疗院外设备检查审批单》及病历复印件，按标准一并纳入住院报销。

（4）“先天性脊柱裂”等46种小儿先天性疾病纳入报销。

（5）计划内分娩纳入报销。其中：正常产定额报销400元，剖腹产定额报销800元，分娩合并子痫、高血压危象、休克等合并症时，按住院比例进行报销。

（6）住院医药费的报销标准为：

4.二次补偿。

视当年基金使用情况确定二次补偿，二次补偿方案另行制定。

五、不予报销的费用

（一）按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。

（二）住疗养院发生的医疗费用；打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、犬咬伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其他责任事故等原因发生的医疗费用。

（三）个体医、私人承包的各类营利性医疗机构的医疗费用。

（四）工伤、意外伤害、计划生育手术、性病、生殖器再造、试管婴儿的医疗费用。

（五）先天性疾病（北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围规定的除外）实行矫治手术及医疗美容、镶牙等医疗费用。

（六）挂名不住院、冒名顶替住院或弄虚作假等欺诈行为产生的费用。

（七）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。

（八）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的费用。

六、实施时间

本方案于2009年1月1日起正式实施，《密云县人民政府关于印发密云县2008年度新型农村合作医疗制度实施方案的通知》（密政发〔2007〕51号）同时废止。在执行中的具体问题由密云县合作医疗办公室负责解释。