高岭镇位于密云区北部山区，60岁以上老人占比达35%，患高血压、糖尿病等慢性病老人较多。出行困难、健康管理、疾病预防一直是群众就医的难题。高岭镇社区卫生服务中心积极创新家医签约服务模式，通过“送医上门”“健康守门人”等方式，将优质医疗服务延伸到山区“最后一公里”，守护居民健康。

重构家医团队体系：打造“1+N”模式，激活山区健康服务新动能。通过整合现有医疗资源与角色协同，建立“1+N”模式（即1个全科医师，“N”代表协同单元，包括护士、药师、防保人员、慢性病患者等），将有限的医疗力量转化为高效服务机制，实现“防-治-管”一体化，有效提升山区健康服务的可及性和质量。

优化家医服务流程：打造山区健康管理的“精准闭环”。在“1+N”家医团队体系的基础上，进一步优化服务流程，建立“需求精准对接—服务高效执行—效果动态评估”的闭环管理模式，全面提升山区健康服务的响应速度和质量。每个团队配备移动健康检测包（含远程诊疗终端机、心电图机、血糖仪等），针对不同人群提供上门和巡诊服务，制定标准化服务清单，同步完成签约和健康筛查，让健康管理真正实现“零距离”。

实施病情分级干预：打通山区医疗资源上下联动的“生命线”。通过危重患者精细化随访、稳定患者精准化监测等，建立“村-镇-区”三级转诊绿色通道，确保急危重症患者快速转诊，减少等待时间。

特色举措守护健康：山区群众获得感实实在在。推出健康积分制度，群众通过微信健康小程序，参与健康活动、完成管理任务等健康行为累积积分，可兑换医疗服务或生活用品，激发自我管理的积极性。针对山区高血压、糖尿病等慢性病患者用药需求，中心统一配备药品运输箱，内含高血压、糖尿病等5大类慢性病常用药物，家庭医生团队在下乡巡诊时，根据患者病情需求直接配药到户，并详细指导用药注意事项，极大方便慢性病患者。

家医签约新模式推行以来，镇域居民健康素养水平显著提高，家庭医生服务签约率和重点人群签约率大幅提升，“小病拖、大病扛”的现象得到明显改善。下一步，高岭镇社区卫生服务中心将持续优化服务模式，确保签约一人、履约一人、做实一人，让健康福祉惠及千家万户。