为进一步作好我县新型农村合作医疗工作，依据《密云县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，制定本细则。
一、基本原则
政府引导，农民自愿参加；以大病医疗统筹为主，兼顾门诊就医，重视人人受益；多方筹资，合理负担；分级、分段、分项支付；统一政策、县办县管的原则。
二、组织领导和管理
（一）成立由主管县长任主任的新型农村合作医疗管理委员会，下设密云县合作医疗管理中心，负责日常管理工作。各乡镇成立新型农村合作医疗领导小组，并组建合作医疗管理所负责具体工作。
（二）密云县合作医疗管理中心设立专门合作医疗资金账户，专款专用，并接受审计部门的审计监督。
三、适用范围
凡本县行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民，父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童均可参加。
参加新型农村合作医疗人员按结算年度（每年9月1日至次年8月31日）参加合作医疗，当年参加，当年受益。
四、农村合作医疗登记
（一）各村新型农村合作医疗工作组负责填写农村合作医疗登记表，以户为单位参加，登记表一式三份，必须填写清楚门牌号（无门牌号的村写清楚户名）、户主姓名、家庭成员姓名、性别、年龄等基础信息。
（二）由乡镇合作医疗管理所负责，将参加农村合作医疗登记表乡镇、村各一份备案，一份上交县合作医疗管理中心。
五、农村合作医疗费用的缴纳
（一）县财政按加入农村合作医疗人数每人每年补贴35元（含市财政每人每年补贴20元）。乡镇政府按加入农村合作医疗人数每人每年补贴10元。农民个人缴费分为两档，一档为每人每年30元；二档为每人每年15元，自愿选择不同档次缴费。村集体及其他经济组织应支持农民参加农村合作医疗，可按一定比例为农民个人缴费出资。
（二）新型农村合作医疗以每年8月20日为缴纳下年度费用的截止期限，超过缴费期限的视为自愿放弃参加农村合作医疗。
六、农村合作医疗就医范围
（一）参加新型农村合作医疗的人员必须在县新型农村合作医疗管理委员会指定的医疗机构就医，方可报销其费用。密云县新型农村合作医疗定点医疗机构名单如下：
三级医院：
1、北京大学第一附属医院 2、北京同仁医院
3、北京积水潭医院 4、北京安贞医院
5、北京朝阳医院 6、北京天坛医院
7、北京中医医院 8、北京地坛医院
9、北京妇产医院 10、北京儿童医院
11、北京口腔医院 12、北京肿瘤医院
13、北京胸部肿瘤结核病医院 14、北京急救中心
15、医科院北京协和医院
二级医院：
1、密云县医院 2、密云县第二医院
3、密云县中医院 4、密云县妇幼保健院
一级医院：
1、穆家峪卫生院 2、溪翁庄卫生院
3、河南寨卫生院 4、十里堡卫生院
5、石城卫生院 6、冯家峪卫生院
7、不老屯卫生院 8、高岭卫生院
9、古北口卫生院 10、新城子卫生院
11、北庄卫生院 12、大城子卫生院
13、巨各庄卫生院 14、西田各庄卫生院
15、东邵渠卫生院 16、滨阳社区卫生服务中心
17、滨河社区卫生服务中心 18、密云县结核病防治所
（二）在本市辖区外因急诊住院治疗的，在度过危险期后，应及时转入本市、本县内指定医院治疗。
七、农村合作医疗医药费报销
（一）报销原则
实行按档、按级、按项、按比例、分段计算累加报销。参加新型农村合作医疗的人员，在指定医院住院并建立正式住院病历（含恶性肿瘤放、化疗，尿毒症肾透析及肾移植后应用抗排异药物，白血病、白内障手术的疾病所发生的门诊药费、手术费、治疗费、输氧费、材料费），以及在本市辖区外因急诊需要住院的费用按标准报销。特殊情况、特殊病历，经密云县新型农村合作医疗管理委员会研究，另行解决。
（二）报销办法
1、住院医药费用以及同一种病转院治疗符合《实施办法（试行）》规定标准的按次累计计算报销，最高报销额为档次的封顶线。
恶性肿瘤放、化疗，尿毒症、肾透析及肾移植后应用抗排异药物，白血病、白内障手术的药费、手术费、治疗费、输氧费、材料费累加计算报销，结算年底为结算报销的终止日期。
2、报销时间
由镇合作医疗管理所定期到各村收集医药费单据及相关证件，初审后上报合作医疗管理中心；农村居民自送交医疗有效证件到领取医药费报销现金，原则上在15个工作日内完成。
（三）报销程序
1、在规定的报销时间内，参加新型合作医疗的患者或其亲属将新型合作医疗证、户口本、《北京市住院收费专用收据》、《出院费用报销凭证（费用清单）》（不能提供费用清单的需提供住院病例复印件）、《出院诊断证明》、各级医疗机构的《转诊证明》，在本辖区外急诊需住院的，要有就诊医院的急诊证明和复印的住院病历，统一交给乡镇合作医疗管理所工作人员进行初审、核定报销金额，并报县合作医疗管理中心复审，然后由县合作医疗管理中心将报销款拨付乡镇合作医疗管理所，乡镇合作医疗管理所将报销款送达患者或其家属，并签字备案。
2、参加“双入双保”人员，经审核符合报销条件者，同意使用复印件，由第一报销单位在复印件的右上角加盖财务印章。
3、本年度内住院医药费、门诊医药费报销累计已达到封顶线金额者，不再享受报销。
（四）报销标准
1、门诊普通病报销
各乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站），对参加合作医疗的农民在就医时提供“四免五减”的优惠政策，即免收挂号费、诊察费、注射费、静脉穿刺费；B超、心电图、胸腹透视、血尿便常规化验减半收费；药费按每人每年出资额标准，一档减收12%、二档减收8%。
2、门诊特殊病报销标准
县合作医疗管理中心对因患恶性肿瘤需要放、化疗，尿毒症、肾透析及肾移植后应用抗排异药物、白血病、白内障手术的疾病患者，在指定医院就诊，年累计门诊药费、治疗?明到乡镇合作医疗管理所初审，经县合作医疗管理中心复审后，报销起付线为3000元，3000元以上的部分按每人每年出资额标准，一档报销20%、二档报销15%，每人每年累计享受封顶线分别为10000元、5000元。
3、住院医药费报销标准
报销起付线为一次性住院费在1000元（含）以上。
报销项目：手术费、治疗费、西药费、中草药费、中成药费、输氧费、材料费七项费用。
一档30元报销标准：
（1）一次性住院费用在1000?3000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按35%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按30%报销。
（2）一次性住院费用在3001?10000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按40%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按35%报销。
（3）一次性住院费用在10001?20000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按45%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按40%报销。
（4）一次性住院费用在20001?40000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按50%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按45%报销。
（5）一次性住院费用在40001?60000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按55%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按50%报销。
（6）一次性住院费用在60000元以上的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按60%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按55%报销。
此档在本市内指定医院住院，每年每人累计按比例享受报销封顶线标准为30000元；在本市外急诊住院，每年每人累计按比例享受报销封顶线标准为20000元。
二档15元报销标准：
（1）一次性住院费用在1000?3000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按20%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按15%报销。
（2）一次性住院费用在3001?10000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按25%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按20%报销。
（3）一次性住院费用在10001?20000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按30%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按25%报销。
（4） 一次性住院费用在20001?40000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按35%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按30%报销。
（5）一次性住院费用在40001?60000元的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按40%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按35%报销。
（6）一次性住院费用在60000元以上的，发生在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的七项费用合计按45%报销；发生在县二级医院和市内三级医院的七项费用合计按40%报销。
此档在本市内指定医院住院，每年每人累计按比例享受报销封顶线标准为20000元；在本市外急诊住院，每年每人累计按比例享受报销封顶线标准为10000元。
（五）就诊及转诊管理
按照就近就医、持合作医疗证在县域内定点医疗机构自行选择的原则就医。因病情需要转到市三级医院诊治的，须持县级医院转诊证明，到县合作医疗管理中心备案；急诊病例可先转诊住院，但住院后一周内到县合作医疗管理中心补办手续；在本市辖区外因急诊住院治疗的，在度过危险期后及时转回本县新型合作医疗定点机构就医。
（六）不予计算支付的其他费用：
（1）按现行《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险治疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不能报销的医疗检查、治疗、药品项目、残疾辅助器具、救护车等费用及其他交通费用。
（2）住精神病医院精神科、疗养院，因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、违章作业、交通事故、医疗事故或其他责任事故等原因发生的医疗费用。
（3）住机关、厂矿、院校、铁路、个体医、私人承包的各类医疗机构的医疗费用。
（4）因工伤、意外伤害、分娩、计划生育手术的医疗费用。
（5）非病情需要到非指定医疗单位治疗或未经批准自行转院治疗的医疗费用。
（6）因生理缺陷而施行矫治手术及医疗美容、镶牙等医疗费用。
（7）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的;
（8）境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区发生的医疗费用。
（9）不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料。
八、附则
本细则自2004年9月1日起执行，在执行中的具体问题由县卫生局负责解释。
说明：公开药品价格由于变动大，调整价格频繁，暂不参加网上公布！
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