【一把手解读】密云区医疗保障局局长段起良对《调整2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知》的解读
来源:北京市密云区医保局 发布时间:2020-10-09 13:26

一、背景依据

2020年国务院《政府工作报告》、《城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知(京人社农合发〔2017〕250号)、《关于调整城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知》(京医保发〔2019〕25号)以及《关于调整2021年城乡居民基本医疗保险筹资标准及相关政策的通知》(京医保发〔2020〕29号)。

二、覆盖范围:

本市城乡居民基本医疗保险参保人员。具体参保人员类别为:

老年人:男年满60周岁、女年满50周岁;

劳动年龄内居民:男16-60周岁、 女16-50周岁;

学生儿童:在校学生、小于16周岁非在校学生、小于18周岁初中往届生及小于22周岁高中往届生、具有本市户籍在外省市、国外或港澳台就读的学生。

三、筹资标准

本市城乡居民基本医疗保险制度实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。2021年城乡居民医保筹资标准调整为:老年人人均筹资标准从4480元提高到4600元,其中个人缴费从300元提高到340元,财政补助从4180元提高到4260元;学生儿童人均筹资标准由1910元提高到1970元,其中个人缴费从300元提高到325元,财政补助从1610元提高到1645元;劳动年龄内居民人均筹资标准由2670元调整为2790元,其中个人缴费从520元提高到580元,财政补助从2150元提高到2210元。

低保、困补、残疾、低收入农户等13类免缴人员,个人缴费部分由区财政或市财政全额补贴。

四、保障待遇

(一)门诊:一级及以下医院100元起付,报销55%,二级及以上医院550元起付,报销50%,全年封顶4500元。

(二)住院:一级及以下医院起付线300元,报销80%,二级医院起付线800元,报销78%,三级医院起付线1300元,报销75%。本市城乡居民在各区医院、区中医院等区属三级定点医疗机构发生的住院、特殊病种门诊医药费用,报销比例为78%。学生儿童住院起付标准减半,城乡老年人及劳动年龄内居民第二次及以后住院起付标准减半。住院封顶线25万元。

(三)其它保障待遇规定(门诊特殊病):恶性肿瘤门诊治疗、血友病、再生障碍性贫血、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、肝移植(包括肝肾联合移植)术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化和黄斑变性眼内注射治疗等特殊病备案后发生的门诊费用按住院医疗费用报销规定执行。

城乡老年人、劳动年龄内居民肾移植术后抗排异治疗、肝移植(包括肝肾联合移植)术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗报销范围、定额标准及管理办法参照城镇职工基本医疗保险规定执行。

按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种备案的,自备案后首次就医之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。

(四)其它保障待遇规定(生育、计划生育):分娩当次医疗费用及计划生育手术医疗费用参照职工生育保险限额、定额和项目付费的支付标准,按照普通门(急)诊、住院报销规定执行。

产前检查医事服务费纳入城乡居民医保基金支付范围,其它产前检查医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围。

(五)其它保障待遇规定(急诊留观、精神病住院):急诊留观发生的符合基本医疗保险支付范围的相关医疗费用,按照住院医疗费用报销规定执行。精神病住院治疗费用,按照《关于基本医疗保险精神病住院付费管理有关问题的通知》(京医保发〔2019〕13号)文件规定执行床日定额付费。

(六)连续参保与待遇享受:上年度参保人员在本年度连续参保缴费的可享受门(急)诊医疗保险待遇,未连续参保缴费的不享受门(急)诊医疗保险待遇。当年符合参保条件且参保缴费的视为连续缴费。

(七)大病保险:参保人员享受当年城乡居民医保待遇后,个人自付医疗费用超过大病保险起付标准的,可纳入城乡居民大病保险保障范围。

2020年和2021年城乡居民大病保险待遇的起付标准均为30404元。起付线以上五万元以下报销60%,五万元以上报销70%。参加城乡居民基本医疗保险的参保人员中,享受本市城乡居民最低生活保障和生活困难补助人员、享受城乡低收入救助人员、特困供养人员和低收入农户四类困难人员,起付线减半,报销比例增加5个百分点。

五、城乡居民医保基金不予支付的范围

1.应当由公共卫生负担的;

2.在非基本医疗保险定点医疗机构就诊的;

3.在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外);

4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

5.因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

6.因自杀、自残、酗酒等原因就诊的;

7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就诊的;

8.按照国家和本市规定不应由城乡居民医保基金支付的其他情形。

六、就医管理

本市城乡老年人和劳动年龄内居民实行首诊制度。首诊定点医疗机构为本人选定的基层定点医疗机构、各区区属(由区、镇政府主办的)定点医疗机构。未经首诊定点医疗机构转诊到其它定点医疗机构就医,其发生的门诊(急诊除外)医疗费用城乡居民医保基金不予支付。参保人员凭首诊定点医疗机构开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和共同的定点医疗机构就医,首诊转诊有效时间为180天。参保人员因病情需要市内转诊转院至非本人定点医疗机构的,须经本人就医的定点医疗机构主治医师以上人员提出意见,经该机构医疗保险办公室批准后,可办理转诊转院手续。门诊转诊有效时间为30天。

七、其他

2020年城乡居民因疫情防控期间未能按时办理参保缴费的,2021年集中参保期开始后不再延续疫情补缴补支政策。

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